（ひな型）実質的支配者の本人特定事項に関する記録の写し
（ひな型）実質的支配者の本人特定事項に関する記録の写し
代表取締役の住所非表示措置の申出
代表取締役の住所非表示措置の申出に際して、登記申請を受任した司法書士等が作成した実質的支配者の本人特定事項に関する記録の写しを添付することが可能です。
実質的支配者の本人特定事項に関する記録の写しのひな型
不動産登記手続において資格者代理人が作成する本人確認書類と同じようなイメージです。
当該書類と本人確認書類などの写しを合綴し電子署名しオンライン申請時に添付することで使用可能です。
議決権割合５０%超または２５%超がいる場合（ひな型）
作成年月日: 令和●年●月●日
作成者: 司法書士法人永田町事務所 社員 司法書士 加陽麻里布
（所属司法書士会：東京司法書士会）
1. 法人の基本情報
法人名: 株式会社●●●●
法人番号: ●●●●－●●－●●●●●●
代表者名: 代表取締役 ●●●●
所在地: 東京都千代田区●●●●
2. 実質的支配者の特定
当該法人において、以下の者が「実質的支配者」に該当することを確認したため、本人特定事項を記録する。
氏名: ●●●●
生年月日: ●年●月●日
住所: 東京都千代田区●●●●
3. 実質的支配者の定義と確認内容
本件において、●●●●氏が当該法人の議決権の過半数を直接または間接的に所有している者であることを確認しました。
上記の確認は、法人の株主名簿をもとに行い、以下の通り確認しました。
株主名簿の確認結果: ●●●●が当法人の議決権の●●％を保有。
株主の構成: ●●％を所有する主要株主。
その他: ●●●●は当法人に対して重要な意思決定権を持つ者。
4. 本人確認書類の内容
以下の本人確認書類を確認し、実質的支配者の本人確認を行った。
本人確認書類: マイナンバーカード / 運転免許証 （いずれか）
本人確認書類番号: ●●●●
発行日: 令和●年●月●日
5. 付属資料
株主名簿（写し）
本人確認書類（写し）
6.記録保管場所
本記録の写しおよび付属書類は、以下の場所にて保管される。
司法書士事務所名: 司法書士法人永田町事務所
所在地:東京都千代田区永田町一丁目１１番２８号
電話番号: ●●－●●●●－●●●●
記名および押印
司法書士 加陽 麻里布
（所属司法書士会：東京司法書士会）
議決権割合５０%超または２５%超がいない場合（株主または代表取締役が実質的支配者の場合）（ひな型）
作成年月日: 令和●年●月●日
作成者: 司法書士法人永田町事務所 社員 司法書士 加陽麻里布
（所属司法書士会：東京司法書士会）
1. 法人の基本情報
法人名: 株式会社●●●●
法人番号: ●●●●－●●－●●●●●●●●
代表者名: 代表取締役 ●●●●
所在地: 東京都中央区●●●●
2. 実質的支配者の特定
当該法人において、以下の者が「実質的支配者」に該当することを確認したため、本人特定事項を記録する。
氏名: ●●●●
生年月日: ●年●月●日
住所: 東京都中央区
実質的支配者としての役割：代表取締役
3. 実質的支配者の定義と確認内容
本件において、代表取締役の●●●●氏が法人の意思決定に支配的な影響力を行使していることを確認しました。
株主名簿の確認結果: 代表取締役の●●●●氏が当法人の議決権の●●％を保有。
その他: ●●●●が当該法人の代表取締役であり、法人の主要な意思決定に関与しています。
4. 本人確認書類の内容
以下の本人確認書類を確認し、実質的支配者の本人確認を行った。
本人確認書類: マイナンバーカード / 運転免許証（いずれか）
本人確認書類番号: ●●●●●●●●●
発行日: 令和●年●月●日
5. 付属資料
株主名簿（写し）
本人確認書類（写し）
6.記録保管場所
本記録の写しおよび付属書類は、以下の場所にて保管される。
司法書士事務所名: 司法書士法人永田町事務所
所在地:東京都千代田区永田町一丁目１１番２８号
電話番号: ０３－６６５９－２３１４
記名および押印
司法書士 加陽 麻里布
（所属司法書士会：東京司法書士会）
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